Cabinet des Drs DELAUNAY & MARQUEZ DIAZ

Orthodontiste

Pôle Activ'Océan - 3 Rue Emilio Segrè - 85300 Challans - Tél. : 02 51 49 73 73 - Fax : 02 51 49 32 33

Fiche de renseignements médicaux

Ces renseignements sont demandés pour faciliter la gestion administrative de votre dossier et sont protégés par la loi n° 78-17 du 6 Janvier 1978 relative aux données informatiques. Cette fiche de renseignements est à compléter et à rapporter lors de votre rendez-vous.
Champ requis

ETAT CIVIL

Nom et Prénom de la personne qui a rendez-vous :
Sa date de naissance :
Nom et Prénom de l'assuré :
Adresse :
Ville :
Code Postal :
Tél :
Mail :
Numéro de sécurité sociale :
Caisse de sécurité sociale :
Mutuelle :
CMU
Date de fin de droits CMU :
Comment nous avez vous été adressé?
Nom du dentiste de la personne qui a rendez-vous :
Dernier rendez vous chez le dentiste :
Nom du médecin traitant de la personne qui a rendez-vous :
Autorisez-vous l'utilisation des photos pour des publications professionnelles?

HISTORIQUE MEDICAL

Motif de la consultation :

La personne qui a rendez vous prend-elle des médicaments? ( nom et posologie)
Présente-t-elle souvent des infections, rhume, maux de gorge...
A-t-elle été opéré des amygdales ?
des végétations?
paracentèse ( diabolos dans les oreilles) :
Souffre-t-elle d'une affection suivante?
Asthme :
Problèmes cardiaques :
Problèmes sanguins :
Problèmes rénaux :
Troubles nerveux :

Troubles du comportement :

Troubles de l 'alimentation :
Epilepsie :
Diabète :
Hépatite A :
Hépatite B :
Hépatite C :
HIV :
Allergie au Latex :
Rhinite allergique :
Autre maladie :
Est-elle allergique à un médicament?
Consomme-t-elle souvent des bonbons?
Consomme-t-elle souvent des sodas?
Présence de piercing?

HISTORIQUE FONCTIONNEL

La personne qui a rendez vous a -t-elle déjà été soigné en orthodontie?
Type d'appareil
Amovible :
Fixe :
Nombre de semestre :
Est-elle suivi par un orthophoniste?
Nom de l'orthophoniste :
Est-elle dyslexique?
Est elle suivi par un ostéopathe?
Porte-elle des semelles?
Nom du podologue :
A-t-elle reçu un choc sur le crâne, la mâchoire ou les dents?
Ses mâchoires se bloquent-elles?
Suce-t-elle son pouce ou ses doigts ou la sucette?

QUESTIONNAIRE FONCTIONNEL

Fatigue générale qui semble anormale, non justifiée par un exercice physique ou intellectuel :


Position anormale de la tête en dormant (tête basculée en arrière et en extension) :


Difficulté pour marcher sur quelque chose d’étroit (une poutre par exemple) :


Impression de lire sans comprendre :


Grince des dents (bruxisme) :


Douleurs apparaissant en même temps dans la tempe, l’oeil du même coté et la nuque :


Mains toujours froides et moites :


Salive beaucoup la nuit ou il existe des traces de bave sur l’oreiller le matin :


Difficulté de se concentrer longtemps :


Fatigue anormale le matin au réveil :


Sensation d’inconfort au milieu de la foule :


S’appui sur ses parents ou les pousse de côté quand il marche sur le trottoir :


Difficulté anormale à rester sans rien faire :


Maux de tête (de cause non connue) le soir en sortant de l’école :


Douleurs répétitives dans le bas ou le haut du dos :


Sueurs abondantes pendant la nuit :


Douleurs à la pression de certains muscles :


Impression d’entendre sans comprendre :


Urine encore au lit la nuit ou se lève souvent pour aller aux toilettes :


Douleurs inexpliquées dans le ventre :


Douleurs fréquentes dans le cou ou torticolis à répétition :


Impression d’avoir mal aux os des jambes :


Difficultés à attraper un objet du premier coup (une balle par exemple) :


Position anormale de la tête pour lire :


Sensation d’avoir « un oeil qui tourne en dehors » à la fatigue :


Avoir les mal des transports :


Difficultés à fixer un texte ou une personne de près :


Sensation d’avoir toujours froid aux pieds :


Respiration avec la bouche ouverte et notamment en dormant :


Sensation de voir les choses tourner autour de soi ou d’avoir des vertiges :


Vision double de près à la fatigue :


Semble respirer d’une façon irrégulière pendant le sommeil :


Sensation d’avoir la tête qui tourne en passant de la position allongée à la position debout :


Chutes inexplicables, se tord facilement les chevilles :


Se plaint d’avoir mal à la tête le matin au réveil :


Douleurs à l’appui des talons :


Essoufflement qui parait anormal pour l’effort fourni :


Vision floue pendant quelques secondes en passant de la vision de loin à celle de près (ou l’inverse) :


Se mord facilement la langue ou les joues en mangeant :


Douleurs dans l’articulation de la mâchoire ou sensation d’entendre un claquement :


Acouphènes (bruit continu ou discontinu dans 1 ou 2 oreilles) :


Somnambule ou parle la nuit ou des terreurs nocturnes ou fait souvent des cauchemars :


Fait des pauses respiratoires pendant le sommeil :


Difficultés pour se souvenir des leçons apprises la veille au soir (alors qu’il les savait le soir) :


Vision floue de près à la fatigue :


Retard pour apprendre à faire du vélo :


Tendance à être hypoactif( un peu endormi) par moment à l’école :


Impossibilité de se concentrer dans le bruit :


Se cogne dans les obstacles simples (chambranle de la porte…) :


Ne semble pas bien voir en lisant: saute des mots, rate des retours à la ligne :


Impression qu’il n’entend pas quand on lui parle :


Ronflement ou sensation que l’air a du mal à passer au niveau de la gorge :


Aurait souvent besoin de faire la sieste dans la journée :


S’endort facilement en voiture :


Bouge beaucoup pendant le sommeil :


Recopiez le code suivant (*) : B952T



 


Champ requis

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Dr Frédéric DELAUNAY

Dr Frédéric DELAUNAY

Chirurgien-Dentiste qualifié en orthopédie dentofaciale
Certificat d'Etudes Cliniques Spéciales Mention Orthodontie - CECSMO

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Dr Mélodie MARQUEZ-DIAZ

Dr Mélodie MARQUEZ-DIAZ

Chirurgien-Dentiste qualifié en orthopédie dentofaciale
Ancien interne des hôpitaux de Nantes

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